Приложение № 1
к Методическим указаниям ФОМС
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации 
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации  
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
	1) выбором страховой медицинской организации;	
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;	
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;	
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.	
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
	1) в форме бумажного бланка; 	
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;	
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;	
	4) отказ от получения полиса.	

Номер полиса :																	Отсутствует 		
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность )
1.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
	1) работающий гражданин Российской Федерации;	
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	4) работающее лицо без гражданства;	
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии 
с Федеральным законом “О беженцах”;	
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;	
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	9) неработающее лицо без гражданства;	
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.	
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”  и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 
	.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность  

1.9. Серия		1.9. Номер		
1.10. Дата выдачи  

1.11. Гражданство:  
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации :
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
к) дата регистрации по месту жительства  

	лицо без определенного места жительства 	
1.13. Адрес места пребывания  (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владение)		з) корпус (строение)		и) квартира		
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации :
а) вид документа  

б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан  

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний		служебный		
1.17.2. Адрес электронной почты  	.

2. Сведения о представителе застрахованного лица 
2.1. Фамилия  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:								
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность  

2.6. Серия		2.7. Номер		
2.8. Дата выдачи  
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код		домашний		служебный		
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
			
(подпись застрахованного лица/его представителя)		(расшифровка подписи)	

Дата:		
	(число, месяц, год)	

Заявление принял:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)	

Выдано временное свидетельство №		

Дата:		М.П.	
	(число, месяц, год)		

(подпись застрахованного лица/его представителя)		(расшифровка подписи)